出生日期

政治面貌

身份证号

毕业院校

就读专业

入伍地

退役证编号

报考高校

报考专业

申请免试理由

服役经历

入伍时间

退役时间

立功受奖类型

立功受奖时间

立功文件编号

家庭住址

联系电话

联系地址

邮  编

申请须知与承诺：

1、本人是    年    月从            省应征入伍服兵役的退役大学生士兵。服役期间，荣立              。

2、本人在校及服役期间未受到任何处分（或已解除处分）。

3、本人保证提供的信息准确真实。

申请人（签名）：

年   月   日

本科学校审核意见：

 年   月   日（签章） 

省级教育行政部门意见：

 年   月   日（签章）